Ficha de Inscripción XX Congreso Chileno de Endocrinología y Diabetes

Hotel Enjoy, Coquimbo. 12 al 14 de Noviembre de 2009

I.- Datos Personales Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Rut: Especialidad: Lugar de Trabajo: Dirección: Ciudad: Teléfono: Celular: Email: II.- Valores de Inscripción Congreso (Marcar la opción elegida) Valores Inscripción: Hasta 31 de Agosto Posterior 1.- Socios SOCHED y Socios SMS $55.000 $65.000 2.- Médicos No Socios $100.000 $110.000 3.- Médicos en plan de formación y Estudiantes (Con certificación) Médicos Socios en Ciencias Básicas Profesionales Socios No Médicos $45.000 $55.000 4.- Médicos No Socios en Ciencias Básicas Profesionales No Socios No Médicos Valor incluye Cóctel Inaugural Da derecho a Almuerzo con el Experto. (Previa inscripción según programa) Cena Clausura $80.000 $90.000 5.- Acompañantes Valor incluye Cóctel Inaugural y Cena Clausura $60.000 $60.000 NOTA: NO HABRA DEVOLUCION DE LA INSCRIPCION SI USTED NO ASISTE AL CONGRESO Para fines de la organización es importante precisar si asistirá al Curso Pre-Congreso Asiste al Curso Pre-Congreso     SI NO III.- Para los NO inscritos en el Congreso, los Valores de inscripción del Curso Pre-Congreso son 1.- Socios SMS $10.000 2.- Médicos No Socios $20.000 3.- Médicos en Plan de Formación y Estudiantes (Con certificación) Médicos Socios en Ciencias Básicas Profesionales Socios No Médicos $10.000 4.- Otros Profesionales No Socios en Ciencias Básicas Enfermeras; Nutricionistas; Tecnólogos Médicos; Estudiantes, Otros $10.000 NOTA: ESTA INSCRIPCION AL CURSO PRE-CONGRESO NO DA DERECHO A PARTICIPAR EN EL CONGRESO. NO HABRA DEVOLUCION DE LA INSCRIPCION SI USTED NO ASISTE AL CURSO PRE-CONGRESO IV.- Formas de Pago 1.- Tarjetas de Crédito Visa Master Card Amex Dinners N° Tarjeta de Crédito Fecha Expiración / 2.- Depósito Bancario, Cuenta Corriente BCI - N° 32318111, a nombre de Eventual Servicios Ltda. Cheque Efectivo Banco Se deberá enviar colilla de depósito al mail: pgh@eventualchile.com (Att. Paulina García-Huidobro) o al fax (56 2) 657 99 65 para la confirmación de su inscripción al Congreso y/o Curso Pre-Congreso. He seleccionado y acepto la forma de pago elegida. V.- Datos de Facturación Deseo Factura SI NO Razón Social: Giro Comercial: RUT: Dirección: Comuna: Teléfono: VI.- Solicitud de Cotización Hoteles y Pasajes Aéreos • Hotel Enjoy Coquimbo (Hotel sede) Desde $257.000 por 3 noches http://www.enjoy.cl • Hotel Jardín Del Mar Desde $191.000 por 3 noches http://www.hoteljardindelmar.cl • Hotel Mar de Ensueño Desde $165.000 por 3 noches http://www.hotelmarensueno.com • Hotel La Serena Club Resort Desde $183.000 por 3 noches http://www.laserenaclubresort.cl • Hotel Playa Campanario Desde $162.000 por 3 noches http://www.hotelcampanario.cl • Hotel La Serena Plaza Desde $160.000 por 3 noches http://www.hotelserenaplaza.cl Valores incluyen IVA Valores incluyen desayuno Valores dan derecho a utilizar los Traslados oficiales del Congreso (itinerario y horarios a definir) ¿Desea Cotizar Hotelería? SI NO ¿Cuál de estas alternativas es de su preferencia? Estadía por 3 noches, desde el Jueves 12 al Domingo 15 de Noviembre de 2009 Estadía por 4 noches, desde el Miércoles 11 al Domingo 15 de Noviembre de 2009 Habitación Single Habitación Doble Si su opción es habitación Doble, favor indicar: Doble Matrimonial Doble 2 camas ¿Desea cotizar pasajes aéreos a La Serena? SI NO ¿Cuál de estas alternativas es de su preferencia? Salida desde Santiago 11 Noviembre con regreso 15 Noviembre de 2009 Salida desde Santiago 12 Noviembre con regreso 15 Noviembre de 2009 IMPORTANTE: La información solicitada para estadía en hoteles y/o pasajes aéreos, es para la realización de una cotización, no implica de manera alguna confirmaciones de los servicios. Las confirmaciones sólo se concretarán, una vez que los valores y condiciones generales hayan sido aceptadas por escrito (vía mail), luego de la aceptación del cliente, procederemos al cierre de la venta con las formas de pago a convenir. He leído y acepto las condiciones aquí estipuladas Comentarios: Estoril 50 Of.1005 Las Condes - Santiago Fono: 657 99 60 / 61 www.eventualchile.com